Père-sistance du paternalisme en milieu médico-social

« Éviter le mal et créer du bien »

Bruno LARROSE

Introduction

Vingt années après la promulgation des deux lois portées par Bernard KOUCHNER visant à « rénover » les secteurs médico-social (2 janvier 2002) et sanitaire (4 mars 2002) en affirmer les droits et libertés des personnes accueillies au sein des hôpitaux ou des établissements pour personnes âgées et/ou handicapées, un constat s’impose :

• Les professionnels méconnaissent trop souvent les droits et libertés des personnes,
• Un grand nombre de situations d’accompagnement et de prise en soins témoigne de la persistance de pratiques paternalistes qui visent certes à servir l’intérêt des personnes accueillies, mais qui les dépossèdent concomitamment d’une partie du respect qui leur est dû.

Mon propos vise à comprendre les racines et les rationalités à l’origine de l’écart entre les deux lois et les pratiques professionnelles.

Il s’inspire principalement de situations d’observation rencontrées dans des établissements avec hébergement pour personnes âgées ou majeures handicapées, tels que les EHPAD, FAM, MAS ou foyers de vie, établissements dans lesquels il existe un accompagnement au projet de vie et un accompagnement médicalisé (AS, IDE, IDEC, Médecin-coordinateur).

Ces établissements médico-sociaux avec hébergement relèvent donc directement et conjointement des deux lois de 2002 :

• La loi 2 janvier 2002 dans le cadre du CASF pour l’accompagnement des personnes accueillies,
• La loi du 4 mars 2002 pour l’effectuation des soins et des traitements médicaux et para-médicaux.

Ces deux lois, appelées souvent « droits des usagers », représentent un véritable changement copernicien dans les relations de bienveillance et de pouvoir entre les professionnels et les usagers : elles rappellent l’exigence du maintien des droits et libertés de tout citoyen entrant en établissement médico-social.

• Loi du 4 mars 2002 recentrant la responsabilité de la décision sur le patient : « toute personne prend, avec les professionnels de santé…, les décisions qui la concernent », « toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement… » (art L. 1111-4)
• Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale déclinant la même révolution copernicienne avec les personnes âgées et/ou handicapées (art. L. 311-3) :

« L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur, lui sont assurés :

1° Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité ;
2° (…) le libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit dans le cadre d’un service à son domicile, soit dans le cadre d’une admission au sein d’un établissement spécialisé ;

3° Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. A défaut, le consentement de son représentant légal doit être recherché ;

4° La confidentialité des informations la concernant ;

5° L’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, (…) ;

6° Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulières légales et contractuelles dont elle bénéficie, ainsi que sur les voies de recours à sa disposition ;

7° La participation directe ou avec l’aide de son représentant légal à la conception et à la mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui la concerne ».

« Pour garantir l’effectivité de ces droits et notamment de prévenir tout risque de maltraitance lors de son accueil dans un établissement, il est remis :

• Un livret d’accueil
• Une charte des droits et libertés de la personne accueillie
• Un règlement de fonctionnement
• Un contrat de séjour (ou DIPC) est conclu avec la participation de la personne accueillie (ou de son représentant légal). Ce contrat définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l’accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques et du projet d’établissement ».

Où en est-on, vingt ans après, de la liberté de choix des personnes accueillies en institution et de ses déclinaisons dans les relations de soin et d’accompagnement ? Je dirais brièvement que, dans des situations assez diverses, on peut constater qu’au nom de la bienveillance et de la bienfaisance, un certain nombre de décisions et d’actions vont à l’encontre de leur capacité à décider pour elles-mêmes.

Quelques situations de vie

Pour illustrer mon propos, je souhaiterais commencer par présenter quelques situations (évidemment condensées) qui ont donné lieu à réflexion éthique :

• Une résidente désorientée, toujours en lien avec son mari, est tombée amoureuse d’un bénévole beaucoup plus jeune, dont elle parle en permanence, dont elle attend la visite avec impatience, et dont elle a affiché dans sa chambre la photo qu’il lui a donnée.

Heureuse quand elle le voit, déprimée quand il part, certains professionnels s’inquiètent de l’impact de cette relation sur l’état psychique de la résidente et ont proposé au bénévole de réduire les visites, ce qu’il a accepté.

Mais bien que les visites aient été réduites, le bénévole et la résidente continuent de se croiser et d’avoir un lien décrit comme « privilégié ». La situation fait débat : « faut-il aller plus loin, jusqu’à lui interdire de la voir ? »

• Au milieu de la nuit, les résidents sont systématiquement réveillés pour pourvoir effectuer un change. Madame M. râle à chaque fois et refuse d’être changée. Elle demande qu’on la laisse dormir tranquille. Cependant, pour son hygiène, sa santé cutanée et son confort général, l’équipe continue à la réveiller et la changer, pour qu’elle ne reste pas dans sa protection souillée jusqu’au matin.

• Une dame de 66 ans a une forte addiction à la cigarette. À l’entrée dans l’établissement, elle fumait 2 paquets par jour et gérait elle-même l’achat de ses cartouches. Puis avec la détérioration de son état cognitif, elle s’est mise à distribuer ses cigarettes et à manquer. Pour concilier sa possibilité de fumer et sa problématique addictive, l’équipe a décidé de gérer ses paquets de cigarettes et de lui en donner 5 par jour. Mais à partir de cette décision, elle demande sa cigarette à tout le monde, attend qu’on la lui donne et se met en colère quand elle est frustrée. Elle est tellement insistante et usante que les professionnels en arrivent à ne plus lui dire bonjour, et à l’éviter pour ne pas être interpellés et amenés à gérer sa frustration.

Dans certains cas, la cigarette est aussi un moyen de pression en échange de sa docilité : « on vous donne la cigarette si vous allez à la douche ».

• Mme B est résidente depuis 2 ans. Elle a une soixantaine d’années, et est une ancienne aide-soignante qui dit qu’« elle connait notre métier ».

Elle est sous tutelle et a une grosse problématique d’alcool qui l’amène à se mettre en danger (plusieurs comas éthyliques malgré des séjours de désintoxication). Elle est entrée en EHPAD sous influence de sa mère et de sa sœur mais elle a signé son Contrat de séjour, même si elle le remet en question, car elle « ne se sent pas à sa place » et « ne fait plus ce qu’elle veut depuis qu’elle est en institution ».

Suite à une TS associant alcool et médicaments, le vin lui a été supprimé lors des repas, elle a été changée de chambre et a été affectée au rez-de-chaussée pour éviter une défenestration, ce qu’elle a considéré comme une infantilisation.

Il lui a également été signifié une interdiction de sortir seule de l’Établissement, pour éviter qu’elle ne se rendre au bistrot du quartier.

• Une résidente atteinte du syndrome de Korsakoff, autonome sur le plan cognitif, diabétique est à l’affût de sucreries, lait, chocolat. Elle fait ses courses en cachette et a pris 20 kg, ce qui représente un risque grave pour sa santé (risque d’amputation, foie cirrhotique, perte de la vue). Elle se plaint d’être privée de tout, affirme qu’elle ne mange pas tant de sucre que ça, et sait qu’elle « mourra de son diabète ». Cela fait de la peine aux soignants parce qu’elle est en frustration permanente. De temps en temps, pour lui redonner du plaisir, ils lui accordent un chocolat. Pour l’accompagner au mieux, les professionnels ne cessent de l’informer sur le taux de sucre des aliments et les risques qu’elle encourt. Comme l’information ne suffit pas pour garantir sa santé, ils fouillent aussi sa chambre, confisquent les aliments, la convoquent, lui montrent ce qu’ils ont trouvé puis jettent ses provisions.

• Monsieur G. a des troubles cognitifs sévères. Il marche mais est faible sur ses appuis. Sa fille a demandé à l’établissement de le contentionner en fauteuil pour éviter qu’il ne chute. Monsieur G. refuse la contention qu’on lui a posée. Il se débat et est parvenu à défaire ses sangles. Pour renforcer sa sécurité, les sangles ont alors été attachées dans son dos. Monsieur G se plaint de ne plus pouvoir marcher, et crie qu’il est en prison. La direction a indiqué aux soignants que c’était la volonté de sa fille, qu’il était normal qu’il se défende au début mais que ça passera.

• Monsieur R. a 83 ans. Il se déplace seul, a des troubles cognitifs sévères mais sait se faire comprendre grâce à des mots ou des mimiques très expressives. Il n’a envie que d’une chose : rester au lit dans sa chambre. Pour empêcher qu’il ne se couche dans la journée et qu’il reste en chambre, son lit est systématiquement mis en hauteur. Cette décision, prise dans son intérêt, vise à prévenir les escarres, lutter contre l’isolement et l’inciter à rencontrer d’autres résidents, conserver son rythme de sommeil pour éviter les déambulations nocturnes. Il n’a par ailleurs aucune prescription médicale pour rester au lit. Pour sa sécurité, les soignants préfèrent également le voir dans la grande salle plutôt que de le savoir seul dans sa chambre : c’est plus pratique, sinon il faut aller le chercher au bout du couloir, et comme il marche lentement, cela prend beaucoup de temps pour l’accompagner au restaurant. Un jour, il a été trouvé en train de monter sur la table de chevet pour regagner son lit.

• Une jeune résidente handicapée, majeure de 19 ans, qui a suivi une scolarité jusqu’en seconde ou première, est en couple avec un monsieur de 37 ans, extérieur à l’Établissement, qui s’est présenté comme ayant 26 ans. Elle est aveugle, entend mal, a des difficultés pour se mouvoir mais a toutes ses capacités cognitives. Elle a une polypathologie avec un pronostic défavorable et une espérance de vie courte. Elle est majeure mais immature, amoureuse et influençable. Cette relation inquiète une partie de l’établissement : Il semblerait que cette relation dure depuis plusieurs années, ce qui signifierait qu’elle aurait été une relation mineure/majeure dissimulée. Ne s’agirait-il pas d’une relation abusive et dangereuse pour sa santé et sa sécurité ? Cet homme pourrait abuser d’elle, une grossesse serait mortelle, et quand elle rentre après avoir passé un week-end avec lui, son hygiène est déplorable. Le directeur a décidé d’interdire l’accès de l’Établissement au compagnon ainsi que toute visite et rencontre avec la résidente.

• L’épouse d’un résident grabataire en fauteuil a eu connaissance d’une plaie sur les fesses de son mari. Elle a demandé à être présente au moment du change afin de voir les fesses de son mari et se représenter la gravité de la plaie. Cette demande lui a été refusée au nom de la protection de l’intimité du résident.

L’épouse, accompagnée de leur fille, a alors demandé à rencontrer la direction. Il lui a été proposé que le médecin prenne une photo de l’escarre, ce qui ne lui a pas convenu.

• Madame A. est âgée de 91 ans. Elle a une mesure de protection, mais est autonome pour beaucoup d’actes de la vie quotidienne : elle marche, mange, et revendique la possibilité de décider pour elle-même, bien qu’elle ait quelques troubles cognitifs. Elle refuse de voir le médecin, d’aller à l’Hôpital et de prendre ses médicaments. Ces médicaments sont pourtant « vitaux pour elle ». Comme elle refuse de les prendre, les professionnels lui cachent dans le potage, ou dans le yaourt juste avant de la servir.

• Monsieur Durand et Madame Dupont vivent dans l’Unité Alzheimer et ont une relation de couple extraconjugale. Au nom de la légitimité du mariage et pour éviter une situation embarrassante, quand Mme Durand vient voir M. Durand, les soignants isolent rapidement Mme Dupont et la conduisent dans sa chambre. Là, elle pleure pendant plusieurs heures.

• Lors d’une animation musicale, Monsieur M. qui se trouve en fauteuil a souhaité se lever et se mettre debout pour danser. Un soignant s’est approché pour l’aider à se lever et le soutenir quelques instants. Un autre soignant est rapidement intervenu pour lui dire « restez assis » et a incliné son fauteuil en arrière de sorte qu’il ne puisse plusse lever ni chuter.

• Une jeune femme trisomique est en danger d’accident cardiaque du fait de son surpoids. Elle pèse 99 kilos et a pris 30 kilos en 2 mois. Elle se gave toute la journée. Elle a un régime prescrit par ordonnance qu’elle a arrêté et se sert maintenant 2 fois aux repas. L’infirmerie ne comprend pas que les éducateurs ne fassent rien pour l’en empêcher.

• Un ancien compagnon a demandé à l’Établissement la possibilité de reprendre contact avec une résidente de l’EHPAD. Cette dame a sa tête et est d’accord pour cette visite, mais sa fille s’y oppose. La direction ne sait pas comment se positionner.

• Un résident de 65 ans se retrouve souvent au rez-de-chaussée et a tendance à vouloir sortir de l’EHPAD. Il n’a pas l’autorisation de sortir seul : quand un soignant peut se libérer, il l’accompagne volontiers faire une promenade. Mais il arrive aussi à Monsieur de sortir seul à l’insu de l’Établissement et de se perdre. Il a été plusieurs fois retrouvé dans la rue, et une autre dans le sous-sol d’un parking.

« Ne vaut-il pas mieux, pour sa sécurité, de le laisser en étage fermé même s’il n’y est pas bien ? Faut-il attendre qu’il arrive un accident pour le remettre en UHR (Unité d’Hébergement Renforcé) ? »

• En MAS, une résidente en fauteuil a des troubles psychiatriques et des idées suicidaires. Elle a déjà fait des tentatives de suicide en se jetant dans les escaliers avec son fauteuil. Pour prévenir le risque d’accident, sur décision du psychiatre du CMP, elle a été passée en fauteuil manuel, mais elle n’est plus autonome pour se déplacer seule, et demande qu’on remette sa manette. Le personnel lui a répondu que c’était une prescription médicale.

Ces différentes vignettes illustrent des situations où, pour le bien des personnes concernées, des décisions sont prises à leur place, ainsi que des actions limitatives de leur liberté d’expression et de mouvement. Ces interférences avec l’autonomie des patients, qui ne sont parfois pas perçues par les équipes professionnelles, peuvent être qualifiées de « paternalisme ».

Paternalisme : origine et définition

Selon Larousse : Le paternalisme désigne :

• « Un comportement, une attitude consistant à maintenir un rapport de dépendance ou de subordination tout en lui donnant une valeur affective, à l’image des relations familiales
• Il désigne aussi une conception des rapports entre patrons et ouvriers devant être régis par les règles de la vie familiale, caractérisée par l’affection réciproque, l’autorité et le respect (Frédéric Le Play) »

Sur le plan étymologique, le mot « paternalisme » est composé de deux parties :

• Une racine, le radical « pater », qui désigne en latin le « père »
• Que prolonge le suffixe « isme », qui a souvent pour but de désigner un mouvement de pensée et de valeurs (doctrine, idéologie, théorie en mouvement)[1] : nationalisme, islamisme, gaullisme, féminisme, socialisme, machisme, manichéisme, banditisme, etc…

Le paternalisme désigne l’organisation d’un mouvement de pensée et de valeurs de type paternel… qui renvoie à des références ou compétences paternelles : la puissance paternelle, à laquelle sont associées les fonctions de protection, d’autorité et de responsabilité liées traditionnellement au père-chef de famille et à l’organisation sociale et économique (de l’ancien monde…).

On retrouve également la racine latine de pater dans « patron » et « patronat » : le mot « paternalisme » apparait dans le contexte de la révolution industrielle et du rôle du patron d’industrie vis-à-vis des ouvriers et de leurs familles.

Au XIXème siècle, à une époque où il fallait faire venir la main d’œuvre rurale dans les usines, le paternalisme industriel désignait les œuvres sociales offertes aux ouvriers pour rendre l’entreprise plus attractive que les concurrents. Il était alors proposé aux ouvriers des logements, des soins médicaux, des jardins ouvriers, des colonies de vacances, etc…, un ensemble d’œuvres sociales visant à fidéliser la main d’œuvre. En échange de ces bonnes conditions offertes par le patron, il était attendu de la part des bénéficiaires : du respect, de l’obéissance, du dévouement, et de la reconnaissance à l’égard du bienfaiteur, qui continue de s’assurer que les affaires qu’il dirige vont dans de bonnes directions, et qui exige en échange l’exécution de ses décisions.

Ce faisant, en habillant de bons sentiments l’aliénation des travailleurs, le paternalisme industriel est aussi devenu un mode de gouvernement de la vie ouvrière, en établissant un contrôle puissant de la vie, des corps et de la discipline du monde ouvrier pour la bonne marche de l’économie, des institutions et des relations sociales.

Il désignera par la suite tout type de système et de relation composés de « domination », de « bienveillance » et de « contrôle », indépendamment du sexe de celui ou de celle qui exerce une relation paternaliste.

Il en va ainsi du paternalisme médical et paramédical qui établit une relation dans laquelle le médecin sait ce qui est bon pour le patient, et agit pour son bien.

On retrouve également l’existence d’un paternalisme médico-social et institutionnel, quand les professionnels s’emparent des libertés et des compétences des usagers pour définir ce que doit être leur « vie bonne » (leur qualité de vie), comme c’est le cas dans la galerie de situations décrites plus haut.

Sur le plan éthique, le paternalisme toute pratique ou décision « d’interférence avec l’autonomie » de la personne, pour son bien ou celui des autres (collectivité)[2].Le paternalisme consiste dans « une intervention sur la liberté d’action d’une personne, se justifiant par des raisons exclusivement relatives au bien-être, au bonheur, aux besoins, aux intérêts ou aux valeurs de (la) personne contrainte »[3]. Il peut s’agir d’une action restrictive de liberté, mais aussi d’une influence, ou d’une prise en main des rapports d’autrui à sa vie : en prenant la main sur l’autonomie de la personne, le paternalisme suppose que « certaines valeurs ou intérêts sont supérieurs au prix qu’on peut accorder à son autonomie ».

Les lois de 2002 vont venir contrarier ce paradigme éthique et relationnel traditionnel en conférant aux patients et aux usagers le droit et la liberté de conduire leur vie et de faire eux-mêmes les choix qui les concernent.

Discussion éthique : les valeurs en tension

Il est primordial de repérer que le paternalisme présent dans nos institutions et dans nos pratiques se caractérise par deux mouvements :

• Il prend sa source dans la dépendance et la relation d’aide,
• Il contient une visée du bien :

« Le paternalisme se justifie par le bien, l’intérêt ou le bénéfice de la personne dominée »[4]

« Le paternalisme est la protection des hommes contre eux-mêmes »[5]

« Une action paternaliste peut être, soit d’éviter qu’il arrive du mal à une personne,

soit de créer un bénéfice pour elle ».

L’intention de bienfaisance se trouve au cœur des justifications de l’action paternaliste. Sans cette visée de bienfaisance, on conçoit très vite que l’action serait une maltraitance, dans laquelle la personne serait instrumentalisée à d’autres fins que ses intérêts propres.

Mais on perçoit aussi rapidement qu’il deviendrait éthiquement inacceptable, au nom de la bienfaisance, de forcer une personne à faire quelque chose qui lui apporterait un grand bénéfice : par exemple, la forcer à prendre une douche qu’elle refuserait, ou lui ouvrir la bouche pour qu’elle avale des médicaments qu’elle recracherait… Sans son accord ou son assentiment, cette visée impérative de son bien deviendrait une violence et une maltraitance.

La force du paternalisme ne s’exerce que rarement de manière frontale. Le paternalisme se caractérise plutôt par « un non-respect, ou une restriction des droits et libertés » :  persuasion en vue d’une inflexion de sa volonté ; action à l’insu de la personne ; non délivrance des informations importantes la concernant ; absence d’implication dans les décisions qui la concernent ; non-respect de sa volonté ou de son consentement ; et par extension, tout acte, parole ou décision supposant implicitement une déconsidération d’un aspect de la personne…

Du fait de l’accueil dans nos institutions médico-sociales de personnes dépendantes, aux capacités physiques ou cognitives diminuées ou disparues, à la conscience souvent altérée, au comportement souvent docile (mais ce n’est pas toujours le cas), ou ayant intégré leur part de « servitude volontaire » ou de résignation, il arrive de manière récurrente que ces personnes ne soient pas ou plus associées aux décisions qui les concernent.

Ce qui fait dire à l’auteure Bernice ELGER qu’« Une action paternaliste implique la violation d’une règle morale »[6]. En tout cas, pouvons-nous considérer qu’une action paternaliste déroge à l’absolutisme des valeurs morales pour prioriser des conséquences bienfaitrices pour la personne contrainte.

Ce faisant, les valeurs d’autonomie, de libre choix des modes de vie, de consentement, tels que contenues dans les deux lois de 2002, ne sont plus respectées. Rappelons que ces deux lois mentionnent que les droits et libertés sont garanties à « toute » personne, et pas seulement aux personnes dont l’autonomie serait raisonnable…

En contrepoint des deux lois, on nous opposera un raisonnement hors sol, et au nom d’un certain « réalisme », il est souvent argumenté que les personnes ne sont pas ou ne sont plus en capacité de comprendre ou de choisir : d’ailleurs, « n’est-ce pas parce qu’elles n’ont pas ou plus les moyens cognitifs ou physiques d’assumer totalement leur pleine autonomie qu’elles viennent en institution ? ». « De ce fait, n’ont-elles pas besoin d’aide, d’accompagnement ou de soins, pour continuer à vivre leur vie ? ». « Ne sont-elles pas là pour qu’on prenne soin d’elles ? ».  « N’a-t-on pas un devoir d’assistance et de prendre soin quand elles ne le peuvent pas ou plus ? »

Cette vision des missions et des métiers est contestable sur trois aspects (au moins) :

• Du point de vue du consentement : l’acceptation d’entrée en établissement ne signifie ni un consentement inconditionnel ni un consentement éternel : le Code de la Santé Publique indique que « le consentement peut être retiré à tout moment »
• Certains faits résistent à l’invocation généralisée et englobante de la perte de capacité de choix. On constate que même les personnes très dépendantes peuvent conserver une certaine liberté d’expression : elles sont par exemple capables de choisir entre le yaourt et la mousse en chocolat, ou entre les bonbons rouges et les bonbons blancs, ou entre tel ou tel soignant. Et quand elles sont encore plus dépendantes, il peut leur rester encore la possibilité de contracter ou de détendre ce qu’il reste de muscles pour exprimer du plaisir ou du déplaisir, de la volonté ou du refus (un système neurovégétatif exprimant les affects élémentaires de plaisir/déplaisir).
• Du point de vue éthique : pourquoi faudrait-il accorder de la valeur au choix du yaourt, et refuser la même valeur au choix sur des enjeux plus aigus (hygiène, soins, vie privée) ? Selon quelles conceptions ?

Nous identifions deux grands mouvements qui portent à relativiser la valeur à accorder aux expressions de la personne :

• L’existence d’une éthique silencieuse du paternalisme
• L’existence d’une option sécuritaire, accompagnée d’une crainte de la faute professionnelle.

Une éthique du paternalisme

On trouve dans la littérature contemporaine des réflexions sur le côté partiel de l’autonomie qui justifie une adaptation paternaliste. Chez ces auteurs, l’autonomie n’est plus totale, mais partielle, et l’accompagnement professionnel et institutionnel vise à « pallier aux déficiences » de cette autonomie des personnes.

Pour ces auteurs, l’autonomie totale apparait alors comme un idéal libéral, une utopie, ce que soutient la philosophe Judith Butler en attirant notre attention sur le fait que l’exercice de l’autonomie n’est souvent qu’un sentiment (un leurre) et que ce sentiment d’autonomie n’est possible qu’à condition d’oublier, voire de « refouler » la place et l’existence de ceux qui nous permettent de l’exercer : Le maître grec ne peut accomplir son rôle public de gouvernance de la cité que parce que les esclaves, les femmes et les enfants font fonctionner, pour lui, la vie domestique et la satisfaction des besoins primaires de tous. Sans bruit ni éclat, c’est le rôle des invisibles.

Face au dualisme de l’autonomie (en avoir ou pas, l’exercer ou non), certains auteurs contemporains avancent donc l’existence de « degrés d’autonomie » relatifs à « l’objet de la décision » : le respect de l’expression serait alors adapté pour le yaourt ou les bonbons, mais inadaptée pour le traitement médical, la liberté d’aller et venir, ou les soins de nursing.

Selon ces auteurs, la substitution des professionnels au choix du résident serait totalement justifiée et totalement éthique, car cette substitution est variable, et nécessairement proportionnée aux inaptitudes de la personne à exercer son autonomie. L’accompagnement paternaliste serait donc, pour certains, la bonne réponse éthique puisqu’il est ajusté aux besoins d’aide de la personne.

Cette approche amène ces auteurs à considérer qu’en fonction des degrés d’autonomie et de leur adaptation à la réalité correctement perçue, correspond une graduation du paternalisme, et ils distinguent entre un paternalisme fort, un paternalisme faible et un paternalisme doux… Voire même, certains considèrent qu’un « paternalisme doux » envers une personne non-autonome est une telle  évidence qu’elle « ne représente pas une forme de paternalisme et qu’elle n’a donc pas besoin de justification »[7].

Cette éthique paternaliste s’exerce de manière silencieuse, sans heurter la conscience et sans créer de dilemme moral tant elle paraît évidente.

Il n’est pas sûr que cette approche de la graduation nous permette de nous libérer de l’embarras éthique que pose la tentation paternaliste :

• D’une part, la question des degrés de suppléance paternaliste reste entière :

à partir de quel seuil peut-on considérer que la personne a, n’a pas, ou ne doit plus avoir la capacité de choisir ?

La conscience, l’intelligence, la prudence sont-ils de bons indicateurs ?

(la grande majorité des fumeurs ont un QI et une intégration sociale très corrects, sans pour autant qu’ils considèrent leur consommation comme un risque ou un danger… Peut-on les considérer comme conscients, intelligents, prudents ? Quel type de paternalisme doit-on avoir avec leur difficulté de discernement : fort, faible, doux ?)

• Ensuite, on remarquera que ce ne sont pas les mêmes professionnels qui respectent le choix du yaourt et ceux qui justifient la sécurité paternaliste :

On croise ici une distinction entre professionnels du care

et professionnels du cure ou du management :

On remarquera qu’ils n’ont dans le fonctionnement des établissements,

ni le même poids,

ni le même niveau de décision et de responsabilité institutionnelle.

Avec la notion de degrés d’autonomie et de degrés de paternalisme variables, il devient difficile de définir quelles sont les pratiques paternalistes acceptables ou inacceptables, respectueuses ou irrespectueuses, d’autant qu’il n’existe pas de définition universelle du bien et du mal, et que le principe de bienfaisance —dans sa forme initiale « primum non nocere »— peut lui-même s’entendre de manière contradictoire :

• Non pas seulement comme une abstention de nuire,
• Mais aussi comme une action volontaire pour viser le bien d’autrui : ainsi, agir sur autrui et pour autrui afin de lui éviter un malheur (la dégradation de sa santé, un risque pour sa vie) relève du principe de bienfaisance.

L’examen de la jurisprudence, dans laquelle certains établissements ont été sanctionnés, et d’autres relaxés, témoigne d’ailleurs de l’ambiguïté liée à la bienfaisance : en cas de plainte, l’établissement aura à justifier des mesures qu’il a prises pour démontrer qu’il n’a pas négligé son devoir de bienfaisance.

Nous comprenons dans cette jurisprudence que plusieurs déclinaisons de la bienfaisance peuvent s’affronter :

•  Une conception plus libérale (laisser à la personne dépendante la jouissance de sa totale liberté au risque de ses conséquences),
• Une conception plus dominatrice (ne rien lui laisser faire qui porterait atteinte à son bien).

L’examen des sources du paternalisme serait incomplet si je m’en tenais à la recherche de la vie bonne pour autrui, sans évoquer la dimension institutionnelle de la vie en établissement médico-social. Rappelons que c’est du fait la dépendance et de la perte d’autonomie qu’il est justifié qu’une vie se déroule dans un établissement médico-social. La perte d’autonomie et les diminutions de capabilités déclenche une réponse solidaire, de type sociale et politique : cette réponse, c’est le devoir de ne pas abandonner les personnes à leur sort et à leur solitude, le devoir de porter assistance et de prendre soin d’eux. C’est sans doute en ce sens que nos établissements médico-sociaux sont des institutions : ils instituent de la solidarité et de la justice sociale.

Cependant, l’entrée en établissement n’est pas sans impact sur le reliquat d’autonomie des personnes accueillies.

Dès son entrée en établissement, et au nom des missions d’aide, d’accompagnement et de soins des établissements, la vie de la personne se trouve « prise en charge », et plus ou moins « prise en main » selon ses degrés d’autonomie (on parle d’ailleurs de degrés de dépendance (GIR) et non d’autonomie) : la réponse institutionnelle aux besoins identifiés de la personne sera ajustée à ses capacités et à leur évolution, ce qui nous amène à penser que l’autonomie d’une personne dépendante en institution devient une autonomie relationnellement partagée : une autonomie évaluée, une autonomie soumise à autorisation, une « auto-hétéro-nomie » de la volonté, tant les contraintes exercées par l’environnement sont fortes. L’autonomie devient une « auto-hétéro-nomie » de la personne :

• Partagée avec ses proches, avec les professionnels et avec l’institution 
• Partagée entre ses proches, les professionnels et l’institution.

La vie en institution : l’autonomie partagée

L’autonomie est partagée avec les équipes professionnelles

Il est un fait de structure qui doit attirer notre attention : vivre en établissement médico-social expose ceux qui y vivent à ce que leur vie devienne transparente. Du lever au coucher, en passant par les repas, l’hygiène corporelle, l’animation des journées, la libre circulation, les relations interpersonnelles, la surveillance de la santé, l’accès à la chambre… la satisfaction des besoins et des attentes transite plus ou moins par la médiation des professionnels et de l’établissement, et rien ou peu n’échappe au regard de l’institution. Chaque instant de la vie est institutionnalisé, y compris les quelques moments où l’usager sort de l’établissement, quand il le peut. Son absence de l’établissement pour une sortie doit être signalée et enregistrée ainsi que l’heure de son retour, soit « pour savoir où il est » au nom de sa sécurité en cas de retard, soit pour la sureté en cas d’incendie.

Durant la vie institutionnalisée et l’accompagnement au quotidien, l’attention des professionnels est de tout instant centrée sur le “bien-être” de la personne accueillie, et ce “bien-être” est souvent inspiré des idéaux de deux mondes de bienfaisance :

• Le monde de la bienfaisance médicale et médico-sociale, organisé autour des valeurs du soin et de la poursuite de quatre grandes finalités[8] :
  • Prévenir la mort… et parier sur la vie jusqu’au bout
  • Guérir la maladie… tant que possible
  • Diminuer la souffrance… tant que possible
  • Promouvoir la santé et la sécurité des personnes vulnérables

« Être un bon soignant, c’est injecter les valeurs du soin » ai-je pu entendre.

• L’autre monde de bienfaisance prolonge les fonctions de l’autorité parentale : il s’agit d’« Éviter le mal et créer du bien » : 

« Créer du bien » comme fonction maternelle de l’institution,

et « éviter le mal » comme fonction paternelle.

« Éviter le mal et créer du bien », s’occuper de la personne accueillie comme le ferait avec bienveillance une “bonne famille”, est sans aucun doute la maxime qui justifie la prise en main de la volonté de l’usager, dans une dynamique d’attachement de type parental (« si c’était mon grand-mère », « si c’était mon fils »), mais aussi par crainte de la défaillance de cette autorité (exprimée à travers la crainte de la faute et de la pénalisation en cas d’intervention inadaptée pour protéger la personne des risques qu’elle encourt par elle-même).

Bienfaisance et bienveillance professionnelles prolongent ainsi le Moi faible de la personne accueillie, mais sans suffisamment considérer que, dans des institutions accueillant des adultes :

• Les buts poursuivis par les idéaux professionnels peuvent ne pas être enviables pour les bénéficiaires,
• Les bénéficiaires peuvent avoir d’autres conceptions, d’autres normes, d’autres ressentis, d’autres priorités que celles des professionnels : « sois mon corps à ma place, mais ne dis pas que ce corps que tu es est mon corps »[9].
• La qualité de vie appartient à la personne : elle n’est définie ni par les constantes médicales, ni par des tiers (définition[10]) 
• Le respect de la personne comme altérité s’estompe au nom de priorités et valeurs que l’on juge supérieures aux siennes

L’autonomie est partagée avec les proches

Si le paternalisme prend sa source principale dans la relation d’aide professionnel/usager, une autre source est également à mentionner : il s’agit de l’action des proches familiaux dans l’évaluation et le respect de l’autonomie de l’usager.

Dans de nombreuses circonstances, parce qu’ils sont inquiets du bashing médiatique, ou angoissés par la perte d’autonomie de la personne, ou parce qu’ils se sentent coupables de ne pas pouvoir s’en occuper pleinement, les proches familiaux peuvent dicter à l’établissement ce qu’ils souhaitent pour la personne accueillie, et ce proportionnellement à l’affaiblissement de l’autonomie de la personne.

Évidemment, la place des proches auprès de la personne et de l’institution est primordiale, pour transmettre les éléments sur les habitudes de vie, pour le maintien des liens affectifs, et pour veiller à la bientraitance de la personne institutionnalisée. L’actualité récente nous a tristement montré l’importance de leur vigilance.

Mais, il est fréquent que les proches aillent au-delà d’une présence relationnelle réconfortante et d’un partenariat constructif. Ils veulent être informés de ce que vit la personne, de son emploi du temps, de ses fréquentations dans l’établissement, du traitement de ses pathologies, de ses prises de risque… et s’immiscent dans la conduite de la vie privée de la personne accueillie. Ils peuvent exercer une pression et même représenter une menace au cas où l’établissement ne respecterait pas leur vision du bien-être ou du bien-faire pour leur parent : « je veux que papa soit levé en premier le matin » ; « je ne veux pas que maman se lève de son fauteuil » ; « si papa tombe, je vous avertis que je porterai plainte » ; « il n’est pas question que maman ait des relations avec son voisin de chambre » ; « à la maison, notre fils mange en morceaux, pourquoi ici il mange haché ? », « il faut le forcer à se réveiller le matin pour qu’il aille au travail à l’ESAT », « il faut à tout prix que papa prenne ses médicaments », « pourquoi il n’a pas été douché aujourd’hui ? », etc…

Cette pression des familles s’effectue souvent au-delà des droits et libertés des usagers, du respect de leur vie privée, de leur consentement, dans un mouvement de substitution des places générationnelles et de l’autorité.

Un glissement s’opère alors dans le contrat de séjour : celui qu’il faut satisfaire n’est plus tant l’usager mais sa famille, ou plus précisément le ou les membres de la famille qui sont les plus présents, ou sont les plus virulents. Comme ils sont aussi parfois ceux qui contribuent financièrement à la prise en charge de la personne accueillie, ils pensent sans doute que cela leur donne le droit d’une certaine ingérence dans la vie privée ou les décisions concernant la personne accueillie, soit en mode d’alternative, soit en rivalité avec l’action des professionnels.

Évidemment, il existe aussi —­heureusement— des situations dans lesquelles la relation des proches avec l’établissement est aussi faite de confiance et de collaborations.

L’autonomie est partagée avec l’institution

Nous entendrons brièvement par institution : une entité administrative, habilitée à mettre en œuvre des missions d’accueil, d’accompagnement et de soins, notamment chargée d’organiser les conditions de mise en œuvre de ses missions.

Pour le dire avec Ricœur, il ne peut y avoir de relation juste avec et pour autrui sans une organisation sociale, culturelle et administrative qui précède cette relation et dans laquelle elle s’inscrit : le rôle des institutions est de veiller aux rapports entre les missions, leurs valeurs et les pratiques.

Cette volonté régulatrice fait apparaître deux aspects de la vie institutionnelle : celui des principes et celui des applications.

• Les valeurs et les principes posent en général peu de problèmes : ils sont généralement mentionnés dans les documents officiels des établissements (Projet d’établissement, Livret d’accueil, Contrat de séjour, Règlement de fonctionnement, Projet personnalisé, financements), et sont conformes aux valeurs constitutionnelles.

Et pour donner au monde médico-social sa spécificité culturelle, de nombreuses initiatives institutionnelles sont entreprises pour la distinguer progressivement des repères encore dominants du monde sanitaire : Humanitudes, Montessori (Maison)…

• Les pratiques, on l’a vu, posent plus de questions, dans la mesure où elles s’inscrivent dans un environnement de travail déterminé par le marché de l’emploi, les conditions de travail, la qualité de vie au travail, le management et l’encadrement, l’organisation des horaires de travail, le fonctionnement des équipes, les normes implicites et explicites, les leadership locaux, l’individualité de chaque professionnel… Autant de facteurs humains, sociaux et économiques qui viennent infléchir les pratiques et les visions du bien-faire des professionnels.

Pour donner de la concrétude à la loi du 2 janvier 2002 rénovant les secteurs sociaux et médico-sociaux, l’ANESM indique dans sa Recommandation de Bonnes Pratiques (ANESM 2008), que la bientraitance est devenue la « valeur socle » de toutes les pratiques professionnelles.

À la lecture de cette Recommandation, on peut remarquer que l’accent est mis essentiellement dans cette Recommandation sur la posture relationnelle concernant la relation duelle. Le document rappelle dans ses premières pages que la posture de bientraitance est basée sur la considération indispensable de la personne accueillie : la bienfaisance, la bienveillance, la sollicitude, la reconnaissance, l’empathie, la mère suffisamment bonne, l’usager co-auteur de son parcours.

Mais on remarque aussi que rôle dévolu au management dans la Recommandation Bientraitance n’y est que peu mentionné, sauf en fin de Recommandation, avec le dernier chapitre et la présentation de quelques repères (promouvoir la parole des professionnels, encourager et accompagner les professionnels à la prise de recul, élaborer et réévaluer collectivement le projet d’établissement).

À sa lecture, on constate :

Une absence totale de références aux droits et aux libertés des personnes,

Une absence du rôle de l’institution et du management dans la bientraitance.

En revanche, le rôle du management est clairement présenté dans la « Recommandation Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la Prévention et le traitement de la maltraitance » (ANESM 2008).

L’interdit de la maltraitance est clairement énoncé,

 Il est explicitement fait référence aux sanctions juridiques encourues

Et aux actions à mettre en place pour prévenir et réagir,

Les responsabilités des professionnels, des cadres, des directeurs et des Conseils d’administration sont clairement présentées.

Les établissements ont donc deux recommandations socles :

• Une recommandation “molle” sur le respect de la personne accueillie qui n’apporte pas grand-chose au traditionnel « savoir-être » si ce n’est qu’elle en précise les références et les repères
• Une recommandation “dure” qui fixe les risques encourus en cas de maltraitance, dont la définition comporte trois catégories : des actes violents, des privations, des négligences.

Cette dernière catégorie des « négligences » est suffisamment floue pour qu’elle puisse justifier et légitimer l’action paternaliste des professionnels sur la protection des personnes. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que l’autonomie de la personne s’arrête aux frontières de sa sécurité physique, mentale, médicale, relationnelle :

Réflexe altruiste et paternaliste, sans doute,

mais aussi protection contre toute faute professionnelle et judiciarisation de la responsabilité des professionnels, des cadres et des directions d’établissements.

À choisir entre deux risques, entre une infraction à la sécurité et une infraction à la liberté, il est clair que la balance penchera inexorablement du côté sécuritaire… au détriment de la qualité de vie et de l’autonomie des personnes accueillies. Dans ce contexte :

La sécurité devient une évidence qui vient prolonger la bienfaisance,

la liberté représente une audace inconcevable au regard de la logique sécuritaire :

« On est confrontés à un dilemme :

devoir faire notre travail et répondre aux attentes de notre employeur d’un côté, respecter la personne et prendre des risques d’autres part » (parole de Cadre).

À la logique sécuritaire qui vise à éliminer les situations à risque des personnes accueillies, il faut souligner que l’attention à leur volonté nécessite du temps et des moyens, et que nos institutions sous pression sont insuffisamment dotées pour considérer comme « présumé capable » celui ou celle qui donne l’impression de ne l’être plus.

De ce fait, nos institutions ont une tendance générale et induite qui tend plutôt à être standardisante, principiste et impersonnelle et insuffisamment individualisante, ce à quoi nous invitent pourtant la loi de 2002 et la plupart des Recommandations de Bonnes Pratiques qui en découlent. Le paternalisme trouve sa source institutionnelle dans sa trop grande dépendance au modèle biomédical et à la standardisation des pratiques : “dans cette situation, comme dans toute autre, voilà ce qu’il faut faire”.

La Recommandation Bonnes Pratiques « Le questionnement éthique dans les établissements médico-sociaux » (2010) qui viendra « prolonger »[11] la Recommandation Bientraitance aura un écho très faible dans le secteur.

L’autonomie partagée avec soi-même

Dans cet environnement culturel, relationnel et institutionnel, l’aggravation de la dépendance accroit le risque que le résident soit de plus en plus dépossédé de ses choix, et que l’écart se creuse entre ses besoins et ses attentes.

Certains résidents sont compliants et reconnaissants à l’égard de cet entourage qui prend soin d’eux.

D’autres y consentent de manière résignée, lassés par la fatigue existentielle.

D’autres sont tellement altérés qu’ils ne réalisent pas ou plus qu’on décide pour eux.

D’autres s’opposent et refusent la toilette, les médicaments, le confinement à l’intérieur de l’établissement, l’ingérence dans la vie privée. Certains d’entre les opposants se débattent, crient, frappent, crachent ou insultent les professionnels qui évidemment vivent très mal ces manifestations incompréhensibles d’opposition qui remettent en cause le sens de leur présence, de leur utilité, de leur dévouement, et de leurs représentations du travail fait et bien fait.

De belles expériences sont aussi en cours pour favoriser leur expression : dans un EHPAD, suite à une démarche Montessori et à la diffusion des travaux de l’instance éthique de l’établissement, les résidents se sont mobilisés pour demander à ce qu’ils aient eux aussi un « droit au chapitre ». Leur instance éthique porte désormais ce nom-là, et les sujets abordés concernent la qualité de vie au sein des relations avec l’établissement et le personnel.

Quels points de vigilance ?

Peut-on s’avancer à formuler quelques points d’attention qui permettraient de réduire la tentation paternaliste et de promouvoir dans les pratiques l’attention à l’expression de la volonté de la personne accueillie ?

• Un premier axe serait de diffuser largement dans les milieux professionnels une sensibilisation sur les éléments de la loi relatifs aux droits et aux libertés des personnes accueillies qui restent encore largement méconnus. En effet, être soignant ne consiste pas à effectuer seulement des soins au regard de l’état des corps et des pathologies, mais de prendre soin des personnes accueillies dans le cadre de la loi[12] et porter sur elles une présomption de capabilité. Pour cela, le respect des principes législatifs apparaitincontournable :
  • Le respect des libertés : « L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF).
  • Le droit d’aller et venir de toute personne accueillie en établissement médico-social (L.311-3 1° du CASF).
  • L’application du décret relatif à l’annexe au contrat de séjour dans les établissements d’hébergement sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées[13] en cas de restriction de liberté
  • L’information loyale et adaptée auprès de toute personne, quel que soit son niveau de conscience et d’expression : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».
  • Le consentement : « toute personne prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». Demander à quelqu’un son consentement, revient à le considérer comme une personne et pas seulement comme un corps ou un objet de soin.
  • Le droit au refus de soin : « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement ».
• Communiquer sur l’importance des attentes et ne pas se fixer seulement sur l’importance des besoins :
• Il existe certes des besoins d’aide et de soins identifiés : mais nous avons des marges de progrès pour travailler avec les attentes des personnes
• Avoir conscience que la personne peut avoir des visions et des buts différents des professionnels qui les accompagnent au quotidien : se décentrer suffisamment pour respecter l’altérité.
• Dès lors qu’un sujet se met dans la dépendance d’un autre, « la particularité que vise son besoin se trouve d’une certaine façon annulée »[14]. Dans ces circonstances, ce qui risque de prévaloir n’est plus tant la demande mais la réponse de l’aidant.
• Interroger au sein des équipes le caractère d’évidence des idéaux professionnels qui occulte les limites à ne pas franchir pour rester respectueux des choix des personnes. Rester vigilant sur le moment de bascule où la volonté de bienfaisance se mue en pouvoir de nuire : « c’est terrible de réaliser qu’en voulant faire le bien, on fait du mal » (parole de soignant).
• Et enfin, bien sûr, structurer et développer la réflexion éthique au sein des établissements afin de concilier, au cas par cas, le devoir de prendre soin et le respect des vies individuelles.

Pour Conclure

Au regard des éléments exposés, et pour parodier une maxime bien connue[15], nous dirions que l’éthique du paternalisme, c’est :

La visée de la vie bonne

pour et sans autrui (la personne accueillie),

dans des institutions insuffisamment justes.

Nus avons voulu montrer que la bienveillance et la bienfaisance ne garantissent pas pour autant la bientraitance, si on entend par bientraitance, non pas seulement l’attention à la personne, mais le respect inconditionnel de ses droits et libertés. Car, le point aveugle du paternalisme, c’est le risque que la volonté de bienfaisance se transforme à notre insu :

• Non plus en aide mais en pouvoir,
• Non plus en service mais en asservissement,
• Non plus en promotion de l’autonomie mais en aggravation de la dépendance…

Qu’il soit faible, doux ou fort, le paternalisme ne peut être que contestable dans la mesure où il porte en lui l’exercice de « la force, de la contrainte, de la restriction de liberté, de la violation d’une règle morale, du non-respect du désir de la personne, du manque de consentement, de la violation de l’autonomie »[16] : « On fait du bien, mais on ne réalise pas le bien »[17].

Nous pouvons avancer que le paternalisme porte intrinsèquement la négation de l’esprit des lois de 2002 puisqu’il considère que « le consentement n’est pas une donnée pertinente, et qu’il ne doit pas être considéré comme norme de référence pour la décision »[18].

Enfin, si les termes de bienveillance, bienfaisance et bientraitance semblent participer du même mouvement, nous avons montré que l’accompagnement[19] et la prise en soin des personnes relèvent d’un dialogue permanent et vigilant entre ces trois références.

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[1] Académie française

[2] ELGER, p. 56

[3] G. DWORKIN

[4] ELGER Bernice, p. 29

[5] HART H.L.A., 1962, “protection of people against themselves”, p. 31

[6] ELGER Bernice, p. 33

[7] VEATCH R.M., 1994 et HÄYRY 1990

[8] VEATCH, 1995, cité par ELGER p. 41

[9] Martin RUEFF, in préface de la conférence de Judith Butler, « une vie bonne dans une vie mauvaise », p.  30

[10] OMS, 1993 : La qualité de vie est définie comme « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement » (cité par la RBP Vie sociale des résidents en Ehpad, p.4)

[11] Le questionnement éthique dans les établissements médico-sociaux, ANESM, 2010, Préambule p.1.

[12] Merci à Pierre Barbet d’avoir rappelé l’existence de l’ouvrage « La fabrique de l’homme occidental », 1996, du psychanalyste Pierre Legendre

[13] Décret n° 2016-1743 du 15 décembre 2016

[14] CHEMAMA, 2002, p. 245

[15] P. RICŒUR, Soi-même comme un autre

[16] B.S. ELGER, p. 55

[17] JL SCHLEGEL, Les institutions, entre le juste et le bon, Revue Esprit, novembre 2017

[18] A. JAUNAIT, Raisons politiques, N° 11, 2003, p. 59-79

[19] Le terme d’« accompagnement » contient en lui-même une conception partielle de l’autonomie. Je dois à J. Faucher d’avoir illustré, en son temps, ce terme d’accompagnement qui suppose un accompagnateur aux côtés de ceux qu’il accompagne :

• En montagne, le guide accompagne les marcheurs selon leur rythme et leurs difficultés en se tenant, selon les circonstances, soit à leurs côtés, soit devant, soit derrière. En veillant à leurs besoins d’aide, il veille au bon déroulement du projet et à la sécurité des marcheurs.
• En musique, les pianistes sont souvent des accompagnateurs de chanteurs. Si le pianiste joue trop faiblement, le public ne l’entendra pas. S’il joue trop fort, le public n’entendra pas le chanteur.

Ni trop, ni trop peu, l’accompagnement se doit d’être ajusté aux besoins, sans effacer les attentes des personnes bénéficiaires.